谈谈《伤寒论》中的“脾胃升降相因“理论

脾升胃降理论源流

《内经》对气机升降就有详细的论述。《内经》首先从自然现象的“地气上为云,天气下为雨”,进而谈到人体“升降出入无器不有”。并觉察到脾胃气机升降是机体新陈代谢和维持生命的必然过程。指出:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾胃升降正常,出入有序,方能维持“清阳出上窍、浊阴出下窍;清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常生理活动。并阐述了“清气在下,则生飨泄;浊气在上则生慎胀”的病理机制。

追至金元,李东垣提出了升降运动以脾胃为主,“盖胃为水谷之海,饮食入胃而清气先输脾归肺,上行春夏之令滋养周身,乃清气为天者也,升已而下输膀胱行秋冬之令,为传化糟粕转味而出,乃浊阴为地者也。”指出清阳不升,阴火上冲是升降失常的具体表现,“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气,营血大亏”气机升降之所以失常,关键在于劳伤脾胃,使脾不升清的结果。故治疗应以补脾虚,升阳气,泻阴火为法则,即“从阴引阳,先于地中升举阳气,次泻阴火,乃导气同精之法”。且自制补中益气汤,升阳益胃汤等行之有效的方剂。

清代叶天士,发展了李东垣的脾胃学说,创立养胃阴之法,叶氏指出:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也”。提出了养胃阴则胃气自顺的理论。

近代著名医家张锡纯,取李东垣与叶氏二家之长,融于一炉,极力主张补脾阳与养胃阴并重,升肝脾与降胆胃并施,创制了资生汤、升陷汤等调理脾胃的有效方剂。至此,脾胃气机升降理论,益臻完善。

脾胃是气机升降出入的枢纽

《素问·六微旨大论》载“是以升降出入,无器不有”“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”说明升降出入主宰着机体的一切功能。这其中以脾胃升降功能最为重要。

脾胃同居中州,脾属脏为阴,藏而不泻其性主升升则为阳,阳气升则水谷精微赖以转输。胃属腑为阳泻而不藏,其性主降,降则为阴,水谷之气得以下行。叶天士说“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”。脾胃的一升一降,一运一纳,彼此协调共同完成饮食物的消化吸收。只有脾胃健运才能维持“清阳出上窍浊阴出下窍”的正常升降运动。脾胃的升降功能起着枢纽作用。

朱丹溪在《格致余论》中所说“心肺阳也居上,肝肾阴也,居下,脾居中……具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肝肾之阴升而成天地交之泰。”脾胃同居中焦连通上下。如肝之条达,肺之肃降;心火下潜肾水上承等都是在脾胃升降运动配合下完成的。黄坤载曰:“脾升肾肝亦升,故乙木不郁;胃降则心肺亦降,故金火不滞。火降则肾水不寒,水升则火不上矣,平人下温上清者,以中气善运故也”。这些都明确阐述了脾胃在升降运动中的枢纽作用。

脾胃之病于升降二字尤为重要。清代医学家唐大烈在《吴医汇讲》中明确指出“治脾胃之法莫精于升降”,强调了治脾胃应注重调升降。脾胃升降失常有不同的表现形式。

 “脾升胃降”失调在《伤寒论》的论述

1 以下利为主症,伴见呕、食不下、心下痞硬

163条:“太阳病外证未除而数下之,遂协热下利,利下不止,心下痞硬,表里不解者桂枝人参汤主之。”。此条论太阳病,屡次攻下伤及脾阳脾阳亏虚,不能运化,清阳不升,寒湿下注而下利,脾不升则胃不降,故心下痞硬。

273条“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”此条论太阴脾阳亏虚,脾虚不能运化则寒湿内生,寒湿下注则下利,寒湿阻滞气机则腹满、腹痛,脾虚不升则胃气不降,胃气不降则食不下,上逆而呕,甚则心下痞硬。

此2条所论,以下利为主要表现,以脾阳虚弱寒湿不化为基本病机,故均主以理中汤温阳健脾散寒除湿。脾阳恢复,寒湿得化,脾气得升,胃气得降,则下利、呕逆自止。此不治呕而呕自止,因脾升而胃降也。胃降则心下痞硬可消。此病机之关键在于脾虚不升,故治疗以人参、白术、干姜、炙甘草温中健脾。

2以心下痞为主症

149条“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之宜半夏泻心汤。”157条“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干嗳,食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”

158条“伤寒中风,医反下之,其人下利旧数十行,谷不化腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”

此3条论中虚脾胃升降失常,气机痞塞于中而致心下痞为主要表现的痞证。中虚热壅,气机滞塞,故见心下痞;脾胃不和,升降失常,故见呕逆、嗳气。此脾胃不和,寒热错杂之证,治以寒温并用,辛开苦降之法。

三方均取半夏、干姜辛温,宣开散脾气之寒;黄芩、黄连苦泄而寒,降胃气之热,辛开苦降,调畅气机;以人参、炙甘草、大枣补脾胃,复升降,使当升者升,当降者降。此法临床用治脾胃升降失常,寒热错杂,气机痞塞于中的胃肠疾病屡验不爽。

3以兼痰凝之嗳气不除为主症

161条“伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬嗳气不除者,旋复代储石汤主之。”太阳伤寒发汗吐下后,中气受伤,升降失常,脾虚不运,痰邪内生,阻滞气机放心下痞硬;胃虚气逆,则嗳气不除。此证胃虚气逆,痰浊内阻,治以旋复代储汤和胃降逆,化痰下气。方用旋复花、代储石化痰下气降逆;半夏、生姜辛温和胃降气;人参、炙甘草、大枣益气补虚,以调中焦升降之机。

4以上寒下热不相交通之呕吐、下利为主症

  359条:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”本条所论为寒格证,脾气虚寒,清阳不升,故本自寒下;热壅在胃,胃气不降,故食入口则吐。证属上热下寒,升降失常,治以干姜黄芩黄连人参汤,清上温下,辛开苦降。方用黄连、黄芩清上热,干姜温下寒,人参补中气,调升降。此方寒温并用,清上热、温下寒。

写在最后

一般而言,脾升不及脾虚下陷多为虚证、寒证或寒热错杂证;胃降不及、则以实证、热证为主。《伤寒论》脾胃升降理论对于临床上以呕吐、嗳气、胃脘不适、二便失调为主症的消化系统疾病的辨证论治提供了借鉴。

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